DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

CONFERIMENTO MEDIANTE AFFIDAMENTO RETRIBUITO

Alla Rettrice
dell’Università degli Studi dell’Aquila

Il sottoscritto ____________________ chiede di partecipare alla selezione indetta con D.R. rep. n.__________del_____________, per il conferimento, mediante affidamento, dell’insegnamento di _________________S.C./SSD ______________ nell’ambito del Master di II livello MANAGEMENT SANITARIO, presso il Dipartimento di Ingegneria Industriale e dell’Informazione e di Economia.
A tal fine, consapevole che la falsità in atti e che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle vigenti leggi in materia, dichiara sotto la propria responsabilità:
nome e cognome: ________________________________ 
luogo di nascita: _________________________________ 
data di nascita: ______________
indirizzo di residenza: via ____________________________n. ____
CAP_________comune______________(PR)
codice fiscale: _________
qualifica accademica rivestita: __________________________
Universita’ di appartenenza: ____________________________
Dipartimento di appartenenza: __________________________
sett.conc/ssd di appartenenza: _________________________
domicilio presso il quale intende ricevere le comunicazioni relative alla presente selezione:
via ___________________________ n ___________CAP________comune________(PR)
telefono: _____________________
cellulare: ________________
e-mail: _________________
insegnamenti ricoperti per affidamento o supplenza:_______________________________
Dichiara altresì che non supererà, con la retribuzione prevista per l’incarico di insegnamento, il limite annuo lordo di €. 240.000,00 (ai sensi dell’art. 13 del D.L. 24.04.2014, convertito in L. 23.06.2014, n. 89).

Il sottoscritto allega alla presente domanda:
1.	curriculum vitae in duplice copia
2.	elenco dei documenti e dei titoli
3.	elenco delle pubblicazioni scientifiche e pubblicazioni
4.	certificazione titoli
5.	dichiarazione sostitutiva (allegato 2)
6.	copia documento riconoscimento

Il sottoscritto, consultati i nominativi riportati  nel sito internet di Ateneo, dichiara ai sensi dell' art.18 della Legge 240/2010 di non avere un rapporto di coniugio o parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con i professori appartenenti al Dipartimento di Ingegneria Industriale e dell’Informazione e di Economia, con i membri del Comitato Ordinatore del Master, con la Rettrice, il Direttore Generale o i componenti del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo.

Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati nel rispetto del D.Lgs. 30-6-2003 n. 196.

LUOGO _________________ DATA _____________ 

Firma
(Nome e Cognome)
________________

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

CONFERIMENTO MEDIANTE CONTRATTO DI DIRITTO PRIVATO

Alla Rettrice
dell’Università degli Studi dell’Aquila

Il sottoscritto ____________________ chiede di partecipare alla selezione indetta con D.R. rep. n.__________del_____________ per il conferimento, mediante contratto di diritto privato, dell’insegnamento di _________________S.C./SSD ______________ nell’ambito del Master II livello MANAGEMENT SANITARIO, presso il Dipartimento di Ingegneria Industriale e dell’Informazione e di Economia.

A tal fine, consapevole che la falsità in atti e che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle vigenti leggi in materia, dichiara sotto la propria responsabilità:
nome e cognome: 
luogo di nascita: 
data di nascita: 
indirizzo di residenza: via _________________ n ______CAP________Comune________(PR)
codice fiscale/partita IVA ___________________
qualifica professionale_________________________________________________________
Ente di appartenenza (per i dipendenti pubblici)_____________________________________
Dichiara inoltre sotto la propria responsabilità:

a) di essere cittadino: [ ] italiano	[ ] straniero
b) di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso
c) di godere dei diritti civili e politici
d) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione e di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale ai sensi dell'art. 127, lettera d), del decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3, per aver conseguito l'impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile
e) di possedere la laurea specialistica o  magistrale (o equiparata) in_____________________
conseguita il________________ presso_________________________________________
con voti_______________________ o di titolo accademico straniero dichiarato equivalente a norma dell’art. 38, commi 3 e 3 bis, del D.Lgs. 165/2001;
f) [ ] di possedere documentata produzione scientifica
g) [ ] di possedere un’adeguata posizione professionale nel settore 
h) di aver già conseguito nel corrente anno accademico insegnamenti per un numero di ore pari a _____________e/o di essere stato titolare dei seguenti incarichi di insegnamento______________________________________________________________
i) di essere in possesso dei seguenti titoli preferenziali previsti dall’art. 23 della Legge 240/2010_________________________________________________________________
l) di eleggere domicilio, per le comunicazioni relative alla presente selezione, presso:
via _______________________________ n ________ CAP________Comune__________(PR)
telefono: _____________________
cellulare: _____________________
e-mail: ______________________
m) che non supererà, con la retribuzione prevista per l’incarico di insegnamento, il limite annuo lordo di €. 240.000,00 (ai sensi dell’art. 13 del D.L. 24.04.2014, convertito in L. 23.06.2014, n. 89)

Il sottoscritto allega alla presente domanda:
1.	curriculum vitae in duplice copia
2.	titolo accademico (se conseguito all’estero), dichiarato equivalente a norma dell’art. 38, commi 3 e 3-bis del D.Lgs. 165/2001
3.	elenco dettagliato dei  titoli
4.	elenco delle pubblicazioni
5.	i seguenti titoli scientifici, didattici e professionali ritenuti utili ai fini della selezione:______________________________________________________________
6.	le seguenti pubblicazioni________________________________
7.	questionario fiscale
8.	dichiarazione sostitutiva (allegato 2)
9.	copia della comunicazione di partecipazione alla selezione resa all’Ente di appartenenza (solo per i dipendenti pubblici)
10.	copia documento di identità

Il sottoscritto, consultati i nominativi riportati  nel sito internet di Ateneo, dichiara ai sensi dell' art.18 della Legge 240/2010 di non avere rapporto di coniugio o un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con i professori appartenenti al Dipartimento di Ingegneria Industriale e dell’Informazione e di Economia, con i membri del Comitato Ordinatore del Master, con la Rettrice, il Direttore Generale o i componenti del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo.

Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati nel rispetto del D.Lgs. 30-6-2003 n. 196.

LUOGO __________________ DATA _________________

    Firma
(nome e cognome)