ALLA RETTRICE 
                                    DELL’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DELL’AQUILA
                                                                                        Settore Master
                                                                                        Via G. Falcone, 25
                                                                                        67100 L’AQUILA

Anno Accademico 2013/2014

	DOMANDA DI AMMISSIONE AL CORSO MASTER UNIVERSITARIO  DI I  LIVELLO  AD ACCESSO PROGRAMMATO  IN 

Didattica e Psicopedagogia per i Disturbi Specifici di Apprendimento

Il/la sottoscritto/a

                                                                                                                                                                                                 Cognome                                                                                                                                        Nome 	
			
	Data di nascita	Comune di nascita                                       Provincia o Stato di nascita

Comune di  residenza                                                                                                                  Provincia                                  CAP	
			
     Via/piazza 	Codice fiscale

 	Telefono	Cellulare 	e-mail

CHIEDE 

di essere ammessa/o alla selezione in oggetto. A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76, del D.P.R. citato,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

di essere in possesso del DIPLOMA DI LAUREA
 Triennale  
 Magistrale/Specialistica  
 Vecchio ordinamento (previgente il D.M. 509/1999)  	
 in _____________________________________________________
Facoltà __________________________________________ Università di ________________________________________
conseguito in data |__|__|__|__|__|__|__|__| con votazione |__|__|__| su |__|__|__| lode SI   NO  classe |__|__|__|

 di essere in possesso del DIPLOMA DI SPECIALIZZAZIONE in  _________________________________________
Facoltà __________________________________________ Università di ________________________________________
conseguito in data |__|__|__|__|__|__|__|__| con votazione |__|__|__| su |__|__|__| lode SI   NO ;

 di essere in possesso  di  DIPLOMA DI MATURITA’ (durata 5 anni o attestato anno integrativo  per chi è in possesso della Maturità Magistrale)In __________________________________________ presso (istituto scolastico) ________________________________________________________________________________________________________________
Via/P.zza							
Città	
Telefono			
     conseguito in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

  Di essere docente presso una scuola statale     o paritaria     dell’Abruzzo  (indicare nome e indirizzo della scuola)
____________________________________________________________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________________________________________________________
  Di essere docente presso una scuola statale    o paritaria   fuori  Regione (indicare nome e indirizzo della  scuola)
____________________________________________________________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________________________________________________________
	Con contratto a tempo indeterminato
	Con contratto a tempo determinato 
	In servìzio su posto curriculare
	In servizio su posto di sostegno
 Di essere Dirigente scolastico di scuola statale dell’Abruzzo  ( indicare nome e indirizzo della scuola)
___________________________________________________________________________________________________________________________
 Di essere Dirigente scolastico di scuola statale fuori Regione ( indicare nome e indirizzo della scuola)
___________________________________________________________________________________________________________________________
 Di essere Coordinatore didattico di scuola paritaria dell’Abruzzo ( indicare nome e indirizzo della scuola)
___________________________________________________________________________________________________________________________
 Di essere Coordinatore didattico di scuola paritaria fuori Regione ( indicare nome e indirizzo della scuola)
___________________________________________________________________________________________________________________________
 categorie residuali(specificare)_______________________________________________________________________________________________
	Di rientrare nel contingente (25) previsto per laureati in Scienze dell’Educazione e lauree affini 
	di essere a conoscenza delle norme e dei termini previsti dal bando
 di essere a conoscenza che nel caso sia accertata la non veridicità di quanto dichiarato, fermo restando le responsabilità penali in caso di dichiarazioni false, comporterà l’automatica esclusione dalla graduatoria e la conseguente impossibilità di iscriversi

RECAPITO CUI INDIRIZZARE COMUNICAZIONI

Via/Piazza
CUI INDIRIZZARE COMUNICAZIONI 
Via/P.zza		n.	c.a.p.	
Città		Prov.	

Allegati alla domanda:
Attestazione del versamento di € 35,00 quale contributo per spese di gestione amministrativa da versare sul c/c  intestato all’Università degli Studi dell’Aquila:

Codice  Swift 	          			BPMOIT22XXX 
	Filiale di riferimento:			Banca Popolare dell’Emilia
	Romagna			Sede dell’ Aquila
Codice  Ente  					 7101102
Codice IBAN 					 IT40Z0538703601000000198072
Intestato a                       			               Università degli Studi dell’Aquila 

causale obbligatoria: domanda di ammissione al master in “Didattica e Psicopedagogia per i disturbi specifici dell’apprendimento” per l’a.a. 2013/2014.

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data		firma