DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

CONFERIMENTO INCARICO TUTOR COORDINATORE TIROCINIO INDIRETTO
MEDIANTE CONTRATTO DI DIRITTO PRIVATO

Alla Rettrice
Università degli Studi dell’Aquila

Il sottoscritto ____________________ chiede di partecipare alla selezione indetta con D.R. n.__________del_____________(pubblicato all’Albo Ufficiale di Ateneo in data_________) per il conferimento, con contratto di diritto privato, dell’incarico di Tutor Coordinatore Tirocinio indiretto, □ (Scuola dell'Infanzia e Primaria),  □ (Scuola Secondaria di I e II grado), relativo ai percorsi di formazione per il conseguimento della specializzazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità, a.a. 2018/2019.

A tal fine, consapevole che la falsità in atti e che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle vigenti leggi in materia, dichiara sotto la propria responsabilità:
cognome e nome ___________________________ 
luogo di nascita____________________________ 
data di nascita ____________________________
cittadinanza_______________________________
residenza: via __________________ n ____CAP________Comune_____________(PR)__
domicilio: via __________________ n ____CAP________Comune_____________(PR)__
codice fiscale/partita IVA _________
qualifica professionale________________________________________________________
Ente di appartenenza (per i dipendenti pubblici)____________________________________

REQUISITI DI AMMISSIONE

Il sottoscritto dichiara di essere in possesso dei seguenti requisiti di ammissione:

a)	diploma di laurea, conseguito secondo il vecchio ordinamento o Laurea specialistica o magistrale equivalente, in ambito psicopedagogico___________________________________________________(specificare);
b)	formazione universitaria specifica nell’ambito dei “bisogni educativi speciali”___________________________________________________________(specificare)

RECAPITO CUI INDIRIZZARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE AL CONCORSO:

Via_________________________n.____Comune__________________PROV____CAP_____

Telefono__________________________________cell._______________________________

indirizzo di posta elettronica__________________________PEC________________________

Il sottoscritto,consapevole delle responsabilità penali previste dalla legge in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara inoltre:

a)	di godere dei diritti civili e politici;
b)	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
c)	di non essere sottoposto a procedimenti penali;
d)	di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione e di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale ai sensi dell'art. 127, lettera d), del decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3; 
e)	di non superare, con la retribuzione prevista per l’incarico, il limite annuo lordo di €. 240.000,00 (ai sensi dell’art. 13 del D.L. 24.04.2014, convertito in L. 23.06.2014, n. 89);
f)	di poter ricoprire l’incarico di cui al presente bando, in quanto non collocato in quiescenza (tale dichiarazione deve essere resa ai sensi e per gli effetti dell’art. 5, comma 9, del D.L. n.95/2012, convertito in legge n. 135/2012).
g)	di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con  i membri del Comitato Ordinatore, ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo;
h)	di possedere documentata produzione scientifica/di possedere un’adeguata posizione professionale nel settore; 
i)	di essere in possesso dei seguenti titoli preferenziali previsti dall’art. 23 della Legge 240/2010____________________________________________________________________
j)	altro__________________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara che tutto quanto dichiarato nella presente domanda corrisponde al vero ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 ed esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D.Lgs. n. 196/2003 e ss.mm.ii.per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

ALLEGATI ALLA DOMANDA:
Alla domanda dovranno essere allegati:
1)	il curriculum vitae;
2)	un elenco dettagliato dei documenti e dei titoli che si ritengono utili ai fini della selezione;
3)	elenco delle eventuali pubblicazioni scientifiche che il candidato intende vengano valutate ai fini del conferimento dell’incarico;
4)	certificazione relativa ai titoli scientifici e professionali posseduti;
5)	dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto notorio di cui all’allegato B;
6)	nulla osta dell’Istituto Scolastico di appartenenza o domanda protocollata presentata all’Istituto medesimo ai fini del rilascio del nulla osta;
7)	copia di idoneo documento di riconoscimento in corso di validità
8)	dichiarazione di altri incarichi con oneri a carico della finanza pubblica (allegato C).

Data _____________________	FIRMA

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